Согласие на обработку персональных данных пациента

Продолжая пользоваться сайтом, вы даете согласие на использование cookie. С их помощью мы обеспечиваем анализ посещаемости сайта и звонков. Подробнее в Политике обработки персональных данных

Приложение 2
к приказу № 02/01/25
от 14.01.2025
Я, ______________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт серия __________, номер ________________
зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________
в дальнейшем именуемый «Пациент» (или его законный представитель), подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением о защите персональных данных, с правами и обязанностями в области защиты персональных данных и даю свое согласие ООО «ЕКЛАС» на обработку персональных данных.
Согласие на обработку персональных данных
(в соответствии ст.9 ФЗ № 152 «О персональных данных» от 27.07.2006 г.)
Я, «Пациент» (или его законный представитель), даю свое согласие ООО «ЕКЛАС» (далее ЛДЦ) на обработку (сбор; систематизация; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача; распространение; обезличивание; удаление; уничтожение) своих персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием путем смешанной обработки персональных данных включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный (е) телефон (ы), паспортные данные, реквизиты полиса ДМС (добровольного медицинского страхования), данные о состоянии своего здоровья (здоровья ребенка), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, поставленных диагнозах, проведенном или планируемом к проведению медицинском вмешательстве, специальных категорий персональных данных, касающихся расовой, национальной принадлежности, религиозных убеждений, интимной жизни, при условии, что обработка данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания медицинской помощи Пациент предоставляет право медицинским работникам ЛДЦ передавать свои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам ЛДЦ, в интересах своего обследования и лечения. ЛДЦ вправе обрабатывать персональные данные Пациента, посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы. ЛДЦ имеет право во исполнение своих обязательств по договору ДМС на обмен (прием и передачу) персональными моими данными со страховыми медицинскими организациями при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Даю согласие ООО «ЕКЛАС» на фото- и видеосъемку меня в целях создания фото- и видеоархивов лечебного учреждения, включая (без ограничений) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) фото- и видеоматериалов. Изображения не могут быть использованы ООО «ЕКЛАС» способами, порочащими мою честь, достоинство и деловую репутацию. Мои персональные данные могут передаваться следующим третьим лицам: Департамент здравоохранения города Иваново, Роспотребнадзор, Росздравнадзор и другие уполномоченные органы, организация, обсуживающая МИС (медицинскую информационную систему) ООО «ЕКЛАС», иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Подтверждаю, что, давая согласие, я действую без принуждения, по собственной воле и в своих интересах. Настоящее согласие действует бессрочно.
Ознакомлен и согласен: _________________________________ (подпись пациента или его законного представителя)
Расшифровка подписи ___________________________________________